Leucémies
Les globules blancs (polynucléaires, lymphocytes et monocytes), comme les autres globules du sang (globules rouges et plaquettes) sont formés dans la moelle osseuse (à l'intérieur des os) où ils subissent un processus de maturation avant de passer dans le sang. Ils permettent de lutter contre les infections, et peuvent augmenter de façon bénéfique en réaction à certains microbes, bactéries ou virus.
Mais parfois, ils sont produits de façon excessive, sans cause évidente, par la moelle osseuse. Cette production excessive s'accompagne souvent d'un défaut de maturation des globules blancs concernés et d'un déficit de production des autres globules. Elle peut entrainer une augmentation de volume de divers organes, infiltrés par ces cellules anormales, en particulier la rate et les ganglions.
Les causes des leucémies sont restées longtemps mystérieuses. Aujourd'hui, grâce à des techniques très sensibles, on trouve assez souvent une anomalie acquise au niveau des chromosomes (échange ou perte de matériel génétique au moment de la division de la cellule), responsable du dérèglement de production. Parfois, un agent toxique peut être incriminé (exposition aux radiations etc.) mais le plus souvent, aucune cause initiale n'est retrouvée.
Les leucémies peuvent survenir à tout âge. Certaines formes sont plus fréquentes chez les enfants, d'autres chez les adultes ou les personnes âgées.
Schématiquement, on distingue des formes aigues et des formes dites " chroniques ", qui vont correspondre à des maladies bien diversifiées.
Les leucémies aigües.
Ces maladies sont marquées par la prolifération dans la moelle osseuse de globules blancs très immatures appelées " blastes ". Selon qu'il s'agit de précurseurs des polynucléaires ou des lymphocytes, on parlera de " myéloblastes " ou de " lymphoblastes ", et de " leucémie aigüe myéloblastique " ou de " leucémie aigüe lymphoblastique ".
L'envahissement de la moelle est en général total, aboutissant à un arrêt de production des globules blancs normaux (risque d'infection), des globules rouges (anémie) et des plaquettes (risque hémorragique). L'infiltration des organes par les blastes peut entrainer diverses défaillances. Il s'agit souvent d'une urgence, nécessitant l'hospitalisation du patient et son traitement rapide par une chimiothérapie appropriée.
De très grands progrès ont été réalisés dans le traitement des leucémies aigues au cours des 50 dernières années. Autrefois toujours mortelles, elles sont aujourd'hui très souvent curables. La chimiothérapie, après une période d' " aplasie médullaire " (désertification de la moelle osseuse et grande fragilité du malade), permet le plus souvent d'obtenir une " rémission complète ", avec disparition des cellules blastiques anormales et retour à une maturation équilibrée. Si cette rémission complète se prolonge plusieurs années, on parlera de guérison. Mais une rechute peut survenir, nécessitant un traitement adapté, qui doit souvent être intensifié.
Certains critères permettent de prédire les chances de guérison du patient et le risque de rechute : le type de " blastes ", leur nombre dans le sang lors de l'analyse initiale, le type d'anomalie retrouvée par l'étude des chromosomes, l'âge du patient (certaines formes sont moins graves chez l'enfant que chez l'adolescent ou l'adulte), le nombre de cures de chimiothérapie nécessaires pour obtenir la rémission etc.
Le protocole de traitement sera adapté en fonction de ces critères de pronostic. Dans les formes à haut risque de rechute, après obtention d'une rémission complète, un traitement intensifié secondaire par une greffe de cellules souches pourra être proposé. La recherche d'un donneur devra donc être entreprise d'emblée. Dans les formes a priori moins graves, ce n'est que si une rechute survient qu'une greffe sera envisagée après obtention d'une deuxième rémission complète.
Les leucémies dites " chroniques " : ce terme définit deux maladies très différentes, la leucémie myéloïde chronique et la leucémie lymphoïde chronique.
La leucémie myéloïde chronique.
Cette maladie est définie par une anomalie acquise des chromosomes des cellules sanguines que l'on appelle " chromosome Philadelphie ". Sur le plan historique, il s'agit de la première anomalie chromosomique acquise décrite dans une leucémie, avec échange de matériel génétique entre le chromosome 9 et le chromosome 22 (ou " translocation " 9 :22). Bien plus, on a pu démontrer que cette " translocation " était à l'origine de la production d'une enzyme anormale (une tyrosine kinase) responsable de la prolifération des globules blancs.
Contrairement à ce qui se passe dans les leucémies aigües, on observe dans la leucémie myéloïde chronique une prolifération de polynucléaires matures. La moelle osseuse est très riche en cellules, sans diminution des précurseurs des globules rouges et des plaquettes, et dans le sang, on note un nombre élevé de polynucléaires, sans diminution des autres globules. Il n'y a donc pas de symptômes particuliers, et la maladie est souvent découverte par une prise de sang systématique.
Cette maladie est très rare chez l'enfant et touche surtout les adultes. L'évolution naturelle se faisait autrefois, après quelques années, vers une transformation en leucémie " aigüe ", avec apparition de cellules blastiques immatures et résistance aux chimiothérapies. La greffe de cellules souches d'un donneur était alors le seul traitement permettant d'obtenir une guérison. Au début des années 2000, un progrès décisif a été réalisé, avec la mise au point par l'industrie pharmaceutique de molécules spécifiques anti tyrosine kinase qui bloquent cette enzyme et contrôlent la prolifération de polynucléaires. Le risque de transformation aigüe est fortement diminué et la greffe est aujourd'hui réservée aux patients " non répondeurs " au traitement médical.
La leucémie lymphoïde chronique.
Il s'agit d'une maladie toute différente, qui touche surtout les personnes âgées et évolue le plus souvent de manière indolente. Elle est caractérisée par une augmentation du nombre de lymphocytes dans le sang. Différents stades sont décrits, de gravité variable.
La forme la plus fréquente est marquée par une augmentation isolée des lymphocytes, progressivement croissante. Un traitement médical par voie orale, indiqué quand le nombre de globules blancs dépasse un certain seuil, suffit à normaliser la numération formule sanguine et la maladie reste peu évolutive. Parfois, la prolifération de lymphocytes s'accompagne d'une augmentation de volume des ganglions, d'une diminution des polynucléaires, des globules rouges et des plaquettes, ou de manifestations " auto immunes " (en particulier auto anticorps détruisant les globules rouges) et des traitements plus intenses seront requis, adaptés à l'âge du patient.
Le terme " leucémie " définit donc un groupe de maladies très différentes les unes des autres. Toutes sont caractérisées par une anomalie de production des globules blancs dans la moelle osseuse. En fonction de l'anomalie initiale éventuellement retrouvée (par exemple, le chromosome Philadelphie), du type de globules blancs concernés (polynucléaires ou lymphocytes), du trouble de maturation observé (cellules blastiques ou cellules matures), les conséquences seront contrastées. Les traitements proposés sont adaptés à ces particularités.
Ainsi, l'abstention thérapeutique est la règle dans les formes indolentes de leucémies lymphoïdes chroniques, un traitement spécifique a transformé le pronostic de la leucémie myéloïde chronique, la chimiothérapie permet d'obtenir un nombre élevé de rémissions complètes dans les leucémies aigües... mais il existe des formes graves dans toutes les catégories de leucémies, qui nécessitent, pour espérer une guérison, des traitements intensifiés, et en particulier, une greffe de cellules souches à partir d'un donneur sain.
le 21 Juin 2010
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